Endometrios

Endometrios är en av de vanligaste och mest missförstådda gynekologiska sjukdomarna. Denna diagnos görs av gynekologer ganska ofta, men kvinnor förblir som regel i mörkret - vad exakt hittades i dem, varför det ska behandlas och hur farligt detta tillstånd är.

Låt oss ta reda på det!

För att förstå vad endometrios är måste du förstå hur menstruationen uppstår och vad endometriet är.

Livmoderhålan är fodrad från insidan med en slemhinna som kallas endometrium (jag kommer att dechiffrera namnet: meter - livmoder (grekiska); endo - inuti). Detta slemhinna har en komplex struktur. Den består av två lager - det första är basalt, det andra är funktionellt.

Jag förklarar: det funktionella lagret är det lager av slemhinnan som stöts bort varje månad under menstruationen (om graviditet har inträffat, så implanteras ett befruktat ägg i detta lager). Basalskiktet är skiktet från vilket ett nytt funktionellt skikt växer fram varje månad.

Denna process kan jämföras med en gräsmatta - du klipper det uppvuxna gräset, och efter ett tag växer gräset igen - gräsmattan är det basala lagret; odlat gräs är funktionellt.

Sammanfattning: varje månad, under påverkan av äggstockshormoner, växer endometriet i livmodern, om graviditet inte inträffar avvisas endometriet, åtföljd av blodig flytning - detta är menstruation.

Vad är flytningen under menstruation Det är en blandning av blod och fragment av utslitande endometrium.

Hos nästan alla kvinnor går menstruationsflödet inte bara ut (genom slidan), utan en del av det kommer också in i bukhålan genom rören. Normalt förstörs menstruationsflödet som kommit in i bukhålan snabbt av speciella skyddsceller i bukhålan.

Men menstruationsflödet rensas inte alltid helt från bukhålan. Bitar av det sönderrivna endometriet har förmågan att fästa vid olika vävnader, implantera i dem och slå rot. Återigen, låt mig ge dig ett exempel med en gräsmatta. Föreställ dig att du tog en spade och började gräva upp delar av gräsmattan och strö ut dem på jorden. De flesta av dessa spridda fragment kommer att slå rot och kommer att växa i form av individuella gräsbuskar.

Således är endometrios en sjukdom när slemhinnan i livmoderhålan (endometrium) i form av separata foci är belägen utanför livmoderhålan, och på olika ställen i kroppen - oftast på bukhinnan (det som bukhålan är kantad). med från insidan. Och vad tarmarna är täckta med) . Dessa fragment av endometrium (även kallade endometrioidexplantat) kan hittas på äggstockar, rör, livmoderligament, tarmar och kan även slå rot på andra ställen utanför bukhålan, men mer om det senare.

Efter att dessa fragment av endometrium har slagit rot börjar de existera på samma sätt som de gjorde när de befann sig i livmoderhålan - det vill säga under påverkan av äggstockshormoner ökar explantaten (foci) i storlek, och sedan några av dem avvisas under menstruationen. Det vill säga, en kvinna med endometrios har inte bara baserad menstruation, utan också en hel del miniatyrmenstruationer i fokus för endometrios.

Eftersom dessa miniatyr menstruationer förekommer i bukhålan på bukhinnan, som är mycket väl innerverad, uppstår smärta under denna process. Det är därför det ledande symptomet på endometrios är buksmärtor.

Teorin om uppkomsten av endometrios som jag har beskrivit kallas "implantation". Detta är en av de äldsta och mest uppenbara teorierna. Utöver denna teori finns det också andra. Dessa teorier tyder på att endometrioshärdar kan bildas som ett resultat av omvandlingen av peritoneala celler till endometrieceller, eller så bildas dessa foci som ett resultat av genetisk predisposition, immunologiska störningar eller som ett resultat av hormonella influenser.

Hittills finns det ingen enskild syn på problemet med endometrios, men implantationsteorin anses vara den mest uppenbara.

Vad kan bidra till utvecklingen av endometrios?

Allt som kommer att bidra till mer frekvent inträde av menstruationsflödet i bukhålan.

Särskilt:

• Tidig menopaus, sent inträdande menopaus
• Kort menstruationscykel, lång kraftig menstruation. Hos kvinnor med sällsynt menstruation eller kort menstruation är endometrios mindre vanligt.
• Allt som kan störa utflödet av menstruationsflöde - medfödda missbildningar (som bryter mot utflödet av blod från livmoderhålan), användning av tamponger, sport och sexuell aktivitet under menstruationen
• Sen första födsel - man tror att efter födseln förändras livmoderhalsen och låter menstruationsflödet flöda mer fritt

Andra faktorer inkluderar:

• Genetisk predisposition - det finns bevis för att om mödrar, systrar och mormödrar hade endometrios, så ökar risken avsevärt att utveckla endometrios hos kvinnor
• Lång och smal
• röd hårfärg
• Alkohol- och koffeinmissbruk

Foci av endometrios kan hittas inte bara på bukhinnan, utan också i olika organ och vävnader i kroppen (detta är mycket sällsynt). Det antas att detta beror på det faktum att fragment av endometrievävnad kan bäras genom hela kroppen av lymf- eller cirkulationssystemet och även komma in i sår under operationen. Till exempel finns det endometrios i njurar, urinledare, urinblåsa, lungor, tarmar. Endometrios påträffades i naveln, i suturen efter kejsarsnitt och även på huden på perineum i ärret efter huddissektion under förlossningen.

Hur ser endometriosskador ut?

Endometrioslesioner finns i en mängd olika former, storlekar och färger. Oftast är dessa små tätningar av vita, röda, svarta, bruna, gula och andra färger som är utspridda i bukhinnan. Ibland smälter dessa foci samman och infiltrerar vävnader, särskilt ofta bakom livmodern på dess ligament. Ganska stora massor av endometrioidvävnad kan bildas i detta område (detta tillstånd kallas "retrocervikal endometrios").

Om endometrievävnad kommer in i äggstocken, kan endometrioidcystor bildas i den, de kallas också "chokladcystor". Dessa är godartade ovariecystor. Deras innehåll ackumuleras i processen av "miniatyr menstruation" av de foci av endometrios som kantar cystens väggar.

Hur yttrar sig endometrios?

Smärta är det vanligaste symtomet på endometrios. Smärtsyndrom kännetecknas av en gradvis ökning av smärta som uppstår omedelbart före eller under menstruationen, smärta vid samlag och smärtsamma tarmrörelser. I vissa fall kan smärtsyndromet inte betecknas som ett förvärvat fenomen, utan bara en kvinna konstaterar att hon alltid har haft smärtsam menstruation, även om de flesta patienter indikerar ökad smärta i menstruationen.

Smärtan är oftast bilateral och varierar i intensitet från lätt till extremt uttalad, ofta är smärtan förknippad med en tryckkänsla i rektalområdet och kan stråla ut till rygg och ben.

Konstant "obehag" under hela menstruationscykeln, förvärrat före menstruation eller under samlag, kan vara det enda klagomålet från en patient med endometrios.

Orsaken till smärtan är inte helt fastställd, det antas att den kan vara associerad med fenomenet "miniatyrmenstruation" av endometrioidexplantat, vilket leder till irritation av nervändarna. Försvinnandet av smärta när menstruationen stoppas hos patienter med endometrios, det vill säga uteslutningen av cykliska hormonella effekter på endometrioidexplantat, bevisar faktiskt mekanismen för smärtsyndromet.

Andra manifestationer av endometrios inkluderar fläckar, brunaktiga fläckar före eller efter en mens. Smärta över livmodern, smärtsam urinering, uppkomsten av blod i urinen (måste särskiljas från cystit - den senare uppstår oftast akut och passerar snabbt i processen för korrekt behandling).

En separat manifestation av endometrios är infertilitet. Man tror att endometrios kan leda till infertilitet genom två mekanismer: bildandet av sammanväxningar som stör äggledarnas öppenhet och på grund av nedsatt ägg- och spermiefunktion.

Vidhäftningar i endometrios bildas på grund av det faktum att i stället för foci av endometrios på bukhinnan uppstår faktiskt en inflammatorisk process ständigt, vilket stimulerar bildandet av vidhäftningar. Vidhäftningar stör äggledarnas öppenhet, vilket leder till infertilitet.

Brott mot spermatozoernas och äggets funktion beror på det faktum att i närvaro av endometrios i bukhålan förändras aktiviteten hos det lokala immunsystemet. Det fungerar inte korrekt – för aktivt. Dessutom kan närvaron av endometriosfoci på äggstocken störa äggmognadsprocessen, processen för dess frisättning (ägglossning), och det antas också att foci av endometrios kan ändra kvaliteten på ägg, vilket leder till detta. Att befruktningen och implantationen av ett befruktat ägg störs.

Diagnos av endometrios

Guldstandarden för att diagnostisera endometrios är laparoskopi. Faktum är att endast med hjälp av denna metod är det möjligt att se foci av endometrios och ta en biopsi från dem för att bekräfta diagnosen. Endometriecystor är synliga på ultraljud, för vilka ganska exakta egenskaper formuleras, men i vissa fall kan sådana cystor likna andra äggstocksformationer, till exempel den "gula kroppen".

Med endometrios ökar nivån av en speciell markör CA125 i blodet. Denna markör används också för att diagnostisera äggstocksmassor (ofta när det finns misstänkta ovariecystor). Denna markör är inte särskilt specifik eftersom den inte återspeglar svårighetsgraden av endometrios. I allmänhet har dess diagnostiska värde kvarstått endast för att bedöma regression av endometrios under behandling, även om detta inte utförs så ofta.

Andra metoder har också utvecklats, men de har ännu inte fått någon större användning.

Utan laparoskopi kan diagnosen endometrios alltså endast antas (med undantag för endometriotiska cystor, som är synliga på ultraljud). Ultraljud kan inte bestämma närvaron av foci av endometrios i bukhinnan. Med denna metod är det endast möjligt att upptäcka ansamling av endometrievävnad i det retrouterina utrymmet i ett tillstånd som retrocervikal endometrios.

Det är möjligt att anta närvaron av endometrios på basis av den kliniska bilden och gynekologisk undersökning. Läkaren uppmärksammar oftast smärta, deras samband med menstruation och sexuellt liv. Under undersökningen kan läkaren palpera i livmoderns bakre fornix (detta är djupt bakom livmoderhalsen) smärtsamma tätningar i form av "spikar" - dessa är som regel foci av endometrios. Patienter med sådana tätningar klagar ofta över smärta under sexuell aktivitet, särskilt under djup penetration av en partner eller i en viss position.

Endometrios kan antas vara en av orsakerna till infertilitet hos ett par. Denna fråga är fortfarande öppen. Det finns bevisade fakta som indikerar att efter laparoskopisk förstörelse av endometrioshärdar inträffar graviditeter som inte har inträffat tidigare. Det finns fakta om upptäckt av endometrios hos kvinnor som blev gravida på egen hand.

Det finns många åsikter och taktiker - på en klinik kan de berätta att nästan alla patienter med infertilitet behöver laparoskopi för att utesluta eller bekräfta endometrios med dess efterföljande behandling. I den andra kan åsikten skilja sig radikalt - laparoskopi kommer att lämnas för senare och kommer att vara engagerad i sökning och behandling av andra orsaker till infertilitet. Paradoxalt nog kommer båda att ha goda resultat vid behandling av infertilitet. Detta är en så mystisk sjukdom - endometrios.

Hur man är? Jag kan inte heller svara entydigt på denna fråga. Jag anser att varje specifik situation bör behandlas separat. Om ett par har andra orsaker som kan leda till infertilitet förutom endometrios, måste du korrigera dem och försöka få ett resultat. Om det inte är där, utför laparoskopi (om det inte fanns några andra indikationer för det tidigare). Om du klarat alla undersökningar och allt är normalt kan du utesluta rollen som endometrios. Så logiskt enligt mig. När allt kommer omkring, om en kvinna har en störd ägglossningsfunktion, det finns problem med endometrium och ett dåligt spermogram hos hennes man, måste du först korrigera dessa kränkningar och försöka bli gravid.

Klassificering av endometrios

Den vanligaste och världsomfattande accepterade klassificeringen av endometrios är den klassificering som föreslagits av American Fertility Society (AFS). Den är baserad på att bestämma typen, storleken och penetrationsdjupet av endometrioshärdar på bukhinnan och äggstocken; förekomsten, prevalensen och typen av adhesioner och graden av tätning av det retrouterina utrymmet.

Denna klassificering är baserad på förekomsten av endometrios och tar inte hänsyn till parametrar som smärta och fertilitet. Enligt denna klassificering finns det 4 svårighetsgrader av endometrios, som bestäms av summan av punkter som utvärderar de olika manifestationerna av sjukdomen.

Behandling av endometrios

Först vill jag notera att endometrios helt försvinner först efter klimakteriet (om inte kvinnan får hormonbehandling, mot vilken endometrios kan kvarstå). Tills dess kan vi med hjälp av medicinska metoder uppnå en stabil remission, men det är omöjligt att garantera fullständig eliminering av endometrios tills dess. Så länge menstruationen fortsätter och det finns tillräcklig hormonell aktivitet i äggstockarna eller andra hormonproducerande vävnader (subkutan fettvävnad).

Det finns två sätt att behandla endometrios: ta bort endometrioshärdar eller tillfälligt stänga av menstruationsfunktionen så att endometrioshärdar atrofi. Ofta kombineras dessa två metoder.

Medicinsk behandling av endometrios

För att helt stänga av menstruationsfunktionen används oftast läkemedel från gruppen GnRH-agonister (buserelin-depå, zoladex, lucrin-depå. Diferelin, etc.) Sådana läkemedel ordineras vanligtvis för en kurs på 3 till 6 månader (läkemedlen administreras intramuskulärt 1 injektion 1 gång på 28 dagar). Mot deras bakgrund försvinner en kvinnas menstruation och ett tillstånd som liknar klimakteriet inträder, med alla de karakteristiska symtomen - värmevallningar, humörlabilitet etc. Men detta tillstånd är reversibelt. Det vill säga efter den sista injektionen av läkemedlet, efter 1-2 månader, återställs menstruationen och tillståndet "klimakteriet" försvinner. Under denna tid genomgår foci av endometrios, utan hormonella stimuli, atrofi.

Tyvärr, efter sådan behandling, finns det en hel del återfall. Tydligen, efter återställandet av menstruationen, startar mekanismen för bildandet av foci av endometrios igen och ett återfall av sjukdomen inträffar.

Andra läkemedel som påverkar foci av endometrios inkluderar derivat av manliga könshormoner - danazol, nemestran, etc. Dessa läkemedel är ganska effektiva, de används fortfarande. Mot bakgrund av deras intag utvecklas också ett tillstånd som liknar klimakteriet. Den negativa punkten i deras användning är ganska uttalade biverkningar (särskilt från danazol, nemestran tolereras relativt väl). Dessa läkemedel ordineras också för en kurs på 3 till 6 månader, återfall förekommer också ofta.

Hormonella preventivmedel för endometrios

Hormonella preventivmedel har en botande och förebyggande effekt på endometrios. Mot bakgrund av hormonell preventivmetod stängs den cykliska effekten av hormoner på foci av endometrios, och de förlorar sin aktivitet. Dessutom innehåller vissa preventivmedel (till exempel Jeanine) en gestagenkomponent, som kan ha en ytterligare terapeutisk effekt på grund av en direkt effekt på endometrioshärdar.

Effekten av preventivmedel på foci av endometrios är mindre uttalad än den av de ovan beskrivna läkemedlen. Preventivmedel är effektiva i små och medelstora former av endometrios, dessutom säkerställer deras intag förebyggande av denna sjukdom.

För att preventivmedel ska ha den mest uttalade effekten måste de tas enligt ett nytt, så kallat ”förlängt schema”. Kärnan i detta schema är som följer: preventivmedel tas inte i 21 dagar och sedan en 7-dagars paus, utan i 63 dagar (det vill säga 3 förpackningar i rad) och först efter det följer en paus i 7 dagar. Således har en kvinna en menstruation var tredje månad. En sådan förlängd regim har inte bara en terapeutisk och förebyggande effekt på endometrios, utan tolereras också bättre i allmänhet.

Preventivmedel kan också användas som ett andra steg efter huvudterapin med mediciner (GnRH-agonister). Som jag noterade ovan, efter avskaffandet av dessa läkemedel, inträffar ofta ett återfall av sjukdomen på grund av att menstruationsfunktionen återställs. Därför, om du efter slutet av huvudkursen börjar ta preventivmedel enligt ett förlängt schema, minskar sannolikheten för återfall kraftigt och effekten som uppnås av huvudbehandlingskuren varar längre.

Kirurgisk behandling av endometrios

Laparoskopi används för att behandla endometrios. Under operationen förstörs endometrioshärdar med hjälp av olika energier. Endometriecystor avlägsnas helt enkelt från äggstocken. Om endometrios har lett till uppkomsten av sammanväxningar (förekommer ganska ofta), förstörs sammanväxningarna, och äggledarnas öppenhet kontrolleras omedelbart.

Tyvärr varar inte effekten av en sådan operation länge. Efter en tid återkommer foci av endometrios, och sammanväxningar utvecklas också igen. För att effekten av operationen ska vara längre, direkt efter operationen, ordineras patienterna en behandlingskur (GnRH-agonister, nemestrane).

Om en kvinna inte planerade en graviditet, efter att ha avslutat huvudrätten, kan hon börja ta preventivmedel för att ytterligare förhindra återfall.

Om graviditet var planerad är det nödvändigt att göra försök att bli gravid omedelbart efter operationen. Det är viktigt att komma ihåg att ju mer tid som har gått efter operationen, desto mer sannolikt är det att effekten som uppnås genom operationen redan har passerat - troligtvis har sammanväxningar bildats igen och nya foci av endometrios har dykt upp.

Om störningar orsakade av endometrios leder till utveckling av infertilitet, har kirurgisk behandling av sådana tillstånd vanligtvis goda resultat. Utnämningen av läkemedelsbehandling med GnRH-agonister, danazol och gestrinon under den postoperativa perioden är irrationell, eftersom denna behandling leder till undertryckande av reproduktionsfunktionen. Och den högsta frekvensen av graviditeter efter kirurgisk behandling observeras under de första 6-12 månaderna efter operationen.

Behovet av kirurgisk behandling av kvinnor som lider av infertilitet mot bakgrund av milda och måttliga former av endometrios är kontroversiellt. I genomsnitt blir 90 % av kvinnorna med mild till måttlig endometrios gravida på egen hand inom 5 år. Detta är jämförbart med graviditetsfrekvensen hos friska kvinnor under samma tidsperiod (93%).

Det faktum att kirurgisk behandling ökar fertiliteten hos kvinnor som lider av milda och måttliga former av endometrios stöds av endast en del av författarna, den andra delen motbevisar dessa uppgifter. Och även om det kan antas att kirurgisk behandling ökar fertilitetsindexet de första 6-12 månaderna efter operationen, och å andra sidan också bidrar till att förebygga skov. Omotiverad kirurgisk aktivitet ökar i alla fall sannolikheten för förekomst och oundviklig upprepning av den adhesiva processen.

Långtidsresultat av kirurgisk behandling av smärtsyndrom associerat med endometrios beror till stor del på de individuella egenskaperna hos varje enskild patient, i synnerhet på hennes psykologiska status. Endast diagnostisk laparoskopi utan fullständigt avlägsnande av alla foci av endometrios (med andra ord placebo-kirurgisk behandling) kan leda till att smärtan försvinner hos 50% av kvinnorna. Laparoskopisk laserdestruktion av endometrioshärdar med måttlig svårighetsgrad av sjukdomen leder vanligtvis till att smärta försvinner hos 74% av kvinnorna. Samtidigt leder kirurgisk behandling av lindriga former av endometrios vanligtvis inte till betydande smärtlindring.

I förvar:

• Endometrios är en ganska vanlig sjukdom som oftast visar sig i smärta och infertilitet.
• Smärta associerad med endometrios uppstår före och under menstruation, kan öka under sexuell aktivitet och under tarmrörelser. Smärta kan också vara konstant.
• Den mest uppenbara teorin om utvecklingen av endometrios tyder på att denna sjukdom utvecklas som ett resultat av menstruationsflödet som kommer in i bukhålan, där förutsättningar skapas för att fästa fragment av endometrium (livmoderns slemhinna) till bukhinnan. Dessa fragment börjar existera på egen hand, "miniatyr menstruation" uppstår i dem.
• Alla faktorer som förvärrar utflödet av menstruationsflöde under menstruation bidrar till utvecklingen av endometrios (tamponger, sexuell aktivitet, sport, etc.)
• En bra förebyggande av endometrios är användningen av hormonella preventivmedel, särskilt vid långvarig behandling (63+7)
• Det är möjligt att diagnostisera närvaron av endometrios baserat på egenskaperna hos patientens besvär, undersökning på stolen och ultraljud. Det enda sättet att korrekt bekräfta förekomsten av endometrios är genom laparoskopi.
• Oftast behandlas endometrios med hjälp av laparoskopi - förstörelsen av foci och avlägsnande av cystor (om några) utförs. Efter kirurgisk behandling bör det finnas en kurs av läkemedelsbehandling (om kvinnan inte planerar en graviditet), vilket konsoliderar det uppnådda resultatet.
• Om endometrios anses vara orsaken till infertilitet - det är nödvändigt att bli gravid så snart som möjligt efter kirurgisk behandling - ju längre tid som går efter operationen, desto större är risken för återfall av sjukdomen och bildandet av sammanväxningar
• Endometrios går helt tillbaka först efter klimakteriet (hormonersättningsterapi kan fördröja regression av endometrios).